心臓血管外科
診療科について
ポイント
ドクターヘリ
基地病院
24時間
救急救命センター
心疾患に合併した
種々疾患に他科対応可能
緊密な地域連携のもと、不得意のない安定した医療を提供
心臓血管外科の治療対象は、先天性（心奇形など）から後天性（冠動脈疾患や心臓弁膜症など）までの心疾患全般、大動脈瘤や急性大動脈解離などの大血管疾患、下肢閉塞性動脈硬化症や下肢静脈瘤などの末梢血管疾患にまで及んでいます。
対象疾患は非常に広範ですが、当科ではリスクの高い症例でも患者さんに可能な限り良好な術前状態で手術に臨んでいただき、質の高い手術を行うことに重点を置いています。診断も経験や手技のレベルが高い医師が、多人数で緊密に相談し判断して治療に臨んでいるため、これという不得意な症例がなく地域に幅広く安定した医療を提供できるという点が一番の特色だといえます。
また、当院はドクターヘリ基地病院であり、北海道内有数の救命救急センターがあるため、24時間いつでも緊急対応が可能な体制を整えていることも特色の1つです。急性心筋梗塞合併症、急性大動脈解離、大動脈瘤破裂などの緊急手術を要する病気も常時受け付けています。
さらには民間の総合病院ならではの院内各診療科の連携のよさを生かし、心疾患に合併したさまざまな病気の治療にも対応しています。たとえばリウマチの合併、間質性肺炎、がんなどは、心疾患と併せて同一入院時に手術・治療が可能となっています。
当科は地域の先生方との連携にも力を入れています。
地域の先生方からご相談いただければ、当院で受け入れて対応させていただきます。手術後の患者さんへのフォローに関しては、当院とご紹介いただいた先生と緊密に連携を取っております。術後は経過観察のため当院に年に1回ご来院いただきますが、それ以外の外来診療、内服薬の処方、薬の調整などはご紹介いただいた先生に診ていただくことを心がけております。そのための素早い連絡、丁寧な情報の伝達・提供にも力を入れています。
我々は当科の治療対象疾患に対して、全て“緊急疾患”と位置づけています。どのような症状・症例であっても問題ございませんので、患者さんに心臓血管系の病気が疑われる症状がありましたら気兼ねなくご連絡ください。仮に心疾患ではなかったとしても、当院は外科も内科もある総合病院であり、院内対診し診療可能です。安心してご紹介いただければと思います。共に地域医療を担う仲間として、連携し切磋琢磨していければ幸いです。
（文責：奈良岡 秀一）
実施している治療・検査
2021年
虚血性心疾患関連手術
単純冠動脈
バイパス手術
David手術
3年再手術回避率
MICSによる
僧帽弁形成術
TEVAR、EVAR
道内有数の症例数
心臓血管外科領域において、当科は道内でも屈指の症例数となっています。
主任部長の私は成人の後天性の心疾患を専門としており、1,000例以上の豊富な手術経験がございます。当科の2021年の手術総数は457例で、そのうち後天性心疾患161例、先天性心疾患7例、胸部大動脈瘤71例を合わせた心臓大血管手術は245例にのぼりました。
後天性心疾患の手術対象である狭心症や心筋梗塞などに代表される虚血性心疾患では、カテーテルによる冠動脈インターベンション（PCI）が困難な重症病変や、心筋梗塞合併症（左室瘤、虚血性僧帽弁閉鎖不全症、虚血性心筋症など）です。2021年の虚血性心疾患関連手術は34例、また単独冠動脈バイパス手術は33例の実績があります。このうち、人工心肺を不使用の心拍動下冠動脈バイパス術（オフポンプ）は27例となっています。胸骨正中切開を行わず、左肋間小開胸による、もしくは小開腹・経横隔膜アプローチによる低侵襲心臓手術（Minimally Invasive Cardiac Surgery : MICS）は5例（僧帽弁4例、ASD1例）の実績を残しています。このような低侵襲な対応は、高齢者や脳血管病変・慢性腎不全・重症糖尿病などの複合合併症を有する患者さんに対しても行っています。
心臓弁膜症の治療では、2021年に僧帽弁形成を試みた全8症例は100％の成功率を達成し、逆流を制御しました。うちMICSは4例です。僧帽弁手術では弁形成術を基本術式としており、そのほか弁膜症合併手術症例でもMICS を積極的に実施しております。QOLを考慮し、自己弁温存が可能な症例には積極的に弁形成術を行い、人工弁が必要な場合で特に65歳以上の方には凝固療法の不要な生体弁を使用しています。
この手術は外科医だけでなく、エコーセンターの医師による超音波検査や手術協力などもあって達成できており、外科・内科の科を問わない密な連携があればこそと、考えております。
大動脈弁閉鎖不全症については、2021年は症例が少なく1例のみとなりましたが、自己弁温存基部置換術を実施しております。
大動脈弁狭窄症については、80歳以上の高齢の患者さんで合併症や体力などの問題があり、弁置換術の適応とならない患者さんの治療法がありませんでした。その解決となる経カテーテル的大動脈弁留置術（Transcatheter Aortic Valve Implantation：TAVI）は2014年6月、当院が道内で初めて開始し、2021年までの施行数は300例を超えております。
ダビンチを用いたロボット支援心臓手術については、2018年2月に全国13番目にロボット心臓手術関連学会協議会の認定施設となり、手術を開始しました。2022年も安全性の高い低侵襲の治療法の提供を継続中です。
心房中隔欠損症・心室中隔欠損症などの単純心奇形に対しては、胸骨部分切開（小切開手術）で6例行っており、手術創が従来の半分以下で体への負担がより少ないことから、患者さまやご家族に満足いただいております。また、当科は道内では数少ない、小児の重症心不全症例に対して心肺補助装置を用いることのできる施設であり、2021年の劇症型心筋炎や乳児特発性僧帽弁腱索断裂症などの症例に対するVA-ECMO実施例は4例となっております。
胸部大動脈瘤、腹部大動脈瘤に対しては、開胸、開腹による人工血管置換術に加え、高齢者や合併症がある患者さんに適応となる低侵襲なカテーテル的ステントグラフト留置術（TEVAR、EVAR）を行っています。2021年は胸部大動脈瘤（TEVAR）43例、腹部大動脈瘤（EVAR）55例になり、これまで施行した数も含め多数の実績を積んでおります。開胸による胸部大動脈人工血管置換術は35例行いました。
難易度の高い手術も多数行っており、胸腹部大動脈瘤に対する人工血管置換術、大動脈基部病変に対し人工弁付き人工血管を用いるBentall 手術のほか、自分の大動脈弁を温存したまま弱い血管を人工血管に置換するreimplantation法（David手術）を施行し、3年間の再手術回避率は100％を達成しております。
今後は、胸腔鏡下での左心耳切除手術について対応予定です。左心耳心房細動という心原性の脳梗塞を予防するためには抗凝固薬を内服いただく治療を行ってきましたが、胸腔鏡下による左心耳切除術が保険収載されたため、2022年4月現在導入準備を進めております。
（文責：奈良岡 秀一）
併設センターについて
大動脈血管内治療センターの紹介
当センターは、腹部、胸部の大動脈の血管内治療としてステントグラフト内挿術（EVAR、TEVAR）に特化しています。そもそも当院では他施設に先んじて、ステントグラフト内挿術黎明期のグラフトを自作していた時期から治療を行っていました。企業製ステントグラフト症例を加算するとすでに2,000例を超え、他施設での指導症例を含めると2,500例を超える豊富な実績を持ち、現在でも先進的なステントグラフト内挿術を施行しております。
当センターならではの特色として、他施設では行われない“一手間かけた追加手技”を挙げることができます。通常EVARでは10～20％の症例において術後数年で大動脈瘤拡大が確認されるものの、ある程度の遠隔期追加治療はやむを得ないと考えている施設がほとんどです。しかし、当センターでは10～15分の手術時間の延長により、遠隔期の追加治療率を10％以下へと大きく低下させることができました。
EVAR術後大動脈瘤拡大の最大原因は、大動脈瘤から分岐している腰動脈からの逆流（type IIエンドリーク）です。他院では重視されていませんが、EVARがベストの治療法といえるためにはtype IIエンドリークに対する治療が重要だと考えております。当センターでは、6年前より術中の瘤内液状硬化物質での腰動脈閉塞術に世界に先駆けて取り組み、当センターでの手術法により国内最小のタイプIIリーク発生率が得られています。
また、大動脈瘤に対する治療はご高齢の方が多いため、形態的に適応外である場合でも単純に開腹人工血管置換術をすすめられない場合も少なくありません。そうした患者さんにも、当センター独自の一手間かけた（通常二手間必要で手術時間も1時間程度は延長されますが）EVARにより、治療を受けていただく意味があると確信できる中期治療成績が得られています。
TEVARに関しても、多くの他施設では頭頸部動脈への人工血管バイパスを併用してステントグラフトを弓部大動脈から留置しますが、この術式ではバイパスを作ることで手術時間が長くなり手術創が追加され合併症の危険性も増加します。当センターは脳梗塞発生率の低減化と、ステントグラフト内挿術をより単純・低侵襲とする術式の選択が可能であり、治療成績の改善が得られています。
さらに、人工血管置換術の耐術困難な患者さんに限定されますが、他施設にてTEVAR対応困難と判断される形態に対しても低侵襲性を維持しつつ、一手間、二手間加えての治療を施行しています。
近年は他施設でも大動脈解離に対してステントグラフトによる単純なエントリー閉鎖が施行されておりますが、当センターは2003年から治療を開始してきた知見があり、下行大動脈領域の急性および慢性大動脈解離に対する低い合併症率と低侵襲性を維持した先進的ステントグラフト内挿術の術式を確立して世界に向けて発信しています。具体的には最重症の合併症としての大動脈解離の上行大動脈への進展を回避すべくステントグラフト先端は非解離部の弓部大動脈からの留置とし、真性瘤同様に他施設では人工血管バイパス術にて左上肢への血流温存が選択されるところをステントグラフトに開窓を作成することで追加手技による侵襲を排除した単純短時間なTEVARを施行してきました。また、TEVAR後の偽腔拡大に対しては開胸人工血管置換術しか選択肢がない施設が多いなか、当センターでは形態に限界はありますが、追加治療においても工夫された再TEVARの選択肢を提供可能です。
大動脈瘤は患者さんの生命に関わる、非常に注意が必要な病気です。地域の先生方で大動脈瘤を含む何らかの大動脈疾患を疑う患者さんがいらっしゃいましたら、気兼ねなくご紹介ください。
当センターでEVARやTEVARを行った場合、術後の経過観察は当センターで担当いたしますが、そのほかの症状については患者さんはかかりつけの先生を受診なさるでしょう。患者さんに関する情報は地域の先生方と画像データを含め共有し、術後も共にフォローしていきたいと考えています。
患者さんの症状や変化などについてご相談などありましたら、お気軽にご連絡いただきたいと思います。
（文責：栗本 義彦）
対象疾患
先天性（心奇形など）から後天性（冠動脈疾患や心臓弁膜症など）までの心疾患全般、大動脈瘤や急性大動脈解離などの大血管疾患、下肢閉塞性動脈硬化症や下肢静脈瘤などの末梢血管疾患
特殊医療機器
人工心肺装置
ダビンチ
診療科データ
実績
主要検査・手術実績（2022年）
ステントグラフト件数
TAVI件数
その他
| 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | |
|---|---|---|---|---|
| 全症例数 | 443 | 398 | 457 | 388 |
| 心臓大血管手術症例数 (【1】、【2】、【3】の合計) |
246 | 224 | 245 | 230 |
| 【1】後天性心疾患 [(1)+(2)+(3)] | 176 | 156 | 161 | 152 |
| (1) 虚血性心疾患(①＋②＋③) | 47 | 40 | 34 | 22 |
| ① 単独CABG(人工心肺使用冠動脈バイパス術) | 11 | 6 | 6 (緊急1) | 1 |
| ② OPCAB（人工心肺非使用冠動脈バイパス術） | 22 | 33 | 27 (緊急1) | 21例（緊急0） |
| ③ 心筋梗塞合併症 | 4 | 2 | 0 | 0 |
| 心破裂：左室修復術 | 1 | 2 | 0 | - |
| その他 | - | |||
| ＊弁膜症手術に伴うCABG | 10 | 8 | - | 8 |
| ＊大動脈手術に伴うCABG | 8 | 2 | - | 1 |
| (2) 弁膜症 (①＋②＋③) | 123 | 111 | 123 | 128 |
| ① 単弁手術 | 56 | 49 | 39 | 44 |
| 1) 大動脈弁手術(A) | - | |||
| 大動脈弁置換術(AVR) | 40 | 35 | 27 (MICS 0, +上行置換6, +CABG 1, PVI 2, sutureress 1, TAV 1） |
33 |
| 2) 僧帽弁手術(M) | - | |||
| 僧帽弁置換術(MVR) | 4 | 1 | 2 (+CABG 0) | 2 |
| 僧帽弁形成術(MVP) | 7 | 11 | 8 (MICS4(5)) | 9（MICS 7） |
| 僧帽弁輪形成術(MAP) | 1 | 0 | 0 | 0 |
| ３) 三尖弁手術(T) | - | |||
| 三尖弁置換術(TVR) | 0 | 0 | 0 | - |
| 三尖弁形成術(TVP) | 3 | 0 | 0 | 0 |
| 三尖弁輪縫縮術(TAP) | 1 | 2 | 1 (Amplatzer除去 1) |
0 |
| ② 二弁以上 | 29 | 16 | 27 | 18 |
| A+M | 3 | 4 | 7 (AVR+MVR 6，AVR＋ MAP 1 |
（AVR+MVR 2、AVR+MAP 1） |
| A+T | 3 | 3 | 0 |
（AVR+TAP 2、AVR+TVP 1） |
| M+T | 16 | 10 | 15 (MVR+TAP 8(4)、MVP+TAP 4,MAP+TAP2，MAP＋TVP 1） | 9 （MVR+TAP 2、MVP+TAP 6、MAP+TAP 0） |
| A+M+T | 6 | 0 | 5 （AVR+MVR+TAP 3， AVR+MAP+TAP 2） |
2 （AVR+MVR+TAP 1、AVR+MAP+TAP 1） |
| ③ TAVI | 38 | 46 | 57 (経大腿 51，経鎖骨下 5 ，経心尖部 1) |
55 （経大腿 53、経鎖骨下 2） |
| (3)その他（①＋②＋③） | 6 | 6 | 3 | 2 |
| ① 心臓腫瘍 | 1 | 2 | 1 | 2 |
| ② 左房修復術 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| ③ 右房修復術 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| ④ 肝細胞癌部分切除 | - | - | 1 | - |
| ⑤ 心嚢ドレナージ(急性解離に対する) | 0 | 1 | 0 | 1 |
| ＊ 不整脈手術：他手術と併施 | - | |||
| Maze手術 | 14 | 9 | 1 | 2 |
| PVI2 | - | 10 | 3 | - |
| PMI | 3 | 4 | 4 | - |
| 【2】先天性心疾患 | 10 | 8 | 7 | 2 |
| (1)体外循環使用 | - | 7 | 6 | 0 |
| ① 心房中隔欠損閉鎖術 | 2 | 1 | 6(+TAP 1，MICS 1) | 0 |
| ② 心室中隔欠損閉鎖術 | 4 | 5 | 1 | 0 |
| (2)体外循環非使用 | 3 | 2 | 0 | 0 |
| ① 肺動脈絞扼術＋動脈管手術 | 2 | 1 | 0 | 0 |
| ② 動脈管手術 | 0 | 1 | 0 | 0 |
| 【3】胸部大動脈瘤 | 60 | 59 | 78 | 79 |
| (1)開胸手術 | 31 | 33 | 35 | 34 |
| ① 上行大動脈置換術 | 3 | 8 | 11 | 15 |
| 急性解離 | - | 7 | 6 | 7 |
| ② 大動脈基部置換術 | 3 | 3 | 0 | 1（Bentall 1） |
| ③ 弓部大動脈全置換術 | - | - | 12 (急性解離5，MICS 0， OSG，+CABG 1，+AVR 3， +MAP 1，OSG 8(Fene 2)） |
7 （急性解離0、オープンステント 5） |
| ④ 部分弓部置換術 | - | - | 1分枝1，2分枝9 (急性解離4，+AVR 1 OSG 6(Fene 6)) |
7 （急性解離 5、オープンステント 6） |
| ⑤ 大動脈基部置換+弓部置換術 | 3 | 2 | 1 (David 1) | 0 |
| ⑥ 胸腹部大動脈置換術 | 2 | 3 | 1 | 1 |
| (2)ステントグラフト内挿術 | 29 | 25 | 43 (緊急3: 破裂1、外傷0、 complicated B 3） Debranch TAA 5， TAAA 1 |
45 （緊急 7、破裂 6、外傷 0、B型解離 3） |
| 【4】末梢血管疾患 | 142 | 128 | 122 | 156 |
| ① 腹部大動脈瘤 | 86 | 69 | 72 | 72 |
| 人工血管置換術 | 21 | 8 | 14 (緊急3) | 11 (緊急 2) |
| ステントグラフト内挿術 | 63 | 60 | 55 (緊急0) | 60 (緊急 7) |
| 瘤縫縮術 | 2 | 1 | 3 (中枢Banding) | 0 |
| ② 閉塞性動脈硬化症 | 14 | 19 | 15 | 24 |
| F-FもしくはF-P bypass | - | - | 4 | 4 |
| Aorto-F bypass | - | - | 3 | 3 |
| Axillo-F bypass | - | - | 1 | 1 |
| 内膜摘除、patch plasty | - | - | 4 | 11 |
| Ax-Ax bypass | 3 | |||
| EVT | - | - | 3 | 2 |
| ③ 下肢静脈瘤 | 16 | 9 | 4 (ストリッピング4, レザー 0, 結紮0） |
9 （ストリッピング 9、レザー 0） |
| ④ その他 | 21 | 30 | 31 | - |
| 血栓除去 | - | - | 3 | 10 |
| 仮性瘤修復 | - | - | 1 | 2 |
| ECMO抜去 | - | - | 24 | 1 |
| Impella抜去 | - | - | 3 | - |
| 全体のその他 | - | - | 59 | - |
| 縦隔洗浄 | - | - | 4 | - |
| 再開胸止血 | - | - | 12 | - |
| 試験開腹 | - | - | 9 | - |
| 心嚢ドレナージ | - | - | 8 | - |
| デブリードメント | - | - | 20 | - |
心臓血管外科紹介元医療機関
学術論文（査読のあるもの）（2021年1月〜12月）
-
2
和文学会誌
-
3
英文学会誌
※1
※1
- Nishioka N,Kurimoto Y, Abe M, Kato H.
Thoracic stent-graft herniation through the aortic wall in a case of lung cancer.
Interact CardioVasc Thorac Surg. 2021 Nov 15: ivab277. - Nishioka N, Iba Y, Bochimoto H, Tsukagoshi J, Masuda T, Yanase Y, Maruyama R, Hatta E, Kurimoto Y, Yamada A.
Ultrastructural features of the aortic wall in a patient with Kommerell diverticulum.
Ann Vasc Surg. 2021 July; 74:525.e1-525.e6.
学会発表・講演（2021年度）
国際学会
全国学会
地方会
全国会・
地方会座長
救急
24時間 365日
外来
| 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日/祝 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 08:40-17:00 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - | - |
| 午前 | 佐々木 | 奈良岡 | 丸山 | 西岡 | 栗本 | - | - |
| 午後 | - | 増田 | 八田 | - | - | - | - |
専門外来
| 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土 | 日/祝 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 08:40-17:00 | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | - | - |
| ペースメーカー外来 | - | 奈良岡 | 丸山 | 西岡 | 栗本 | - | - |
| 成人先天性心疾患外来 | - | 増田 | - | - | - | - | - |
所属医師
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
副院長／心臓血管センター センター長／大動脈血管治療センター センター長／臨床研修センター センター長
栗本 義彦YOSHIHIKO KURIMOTO
- 診療科・専門
- 心臓血管外科／大動脈血管内治療
- 資格・学会
- 日本血管外科学会血管内治療認定医／三学会構成心臓血管外科専門医認定機構心臓血管外科専門医／日本循環器学会認定循環器専門医／日本外科学会外科専門医・指導医／日本救急医学会救急科専門医・指導医／日本集中治療医学会集中治療専門医
- 他所属・認定
- -
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
大動脈血管内治療センター 副センター長／救急総合診療科 副部長
丸山 隆史RYUSHI MARUYAMA
- 診療科・専門
- 心臓血管外科／-
- 資格・学会
- 日本外科学会外科専門医／三学会構成心臓血管外科専門医認定機構心臓血管外科専門医・心臓血管外科修練指導者／日本ステントグラフト実施基準管理委員会腹部大動脈瘤ステントグラフト指導医・胸部大動脈瘤ステントグラフト指導医
- 他所属・認定
- -
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
心臓血管外科 主任部長／心臓血管センター 副センター長
奈良岡 秀一SHUICHI NARAOKA
- 診療科・専門
- 心臓血管外科／-
- 資格・学会
- 日本外科学会外科専門医／三学会構成心臓血管外科専門医認定機構心臓血管外科専門医／日本脈管学会認定脈管専門医／日本ステントグラフト実施基準管理委員会腹部大動脈瘤ステントグラフト指導医・胸部大動脈瘤ステントグラフト指導医
- 他所属・認定
- 下肢静脈瘤血管内焼灼術実施・管理委員会 血管内レーザー焼灼術実施医
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
心臓血管外科 副部長
西岡 成知NARITOMO NISHIOKA
- 診療科・専門
- 心臓血管外科／後天性心疾患、大動脈疾患
- 資格・学会
- 日本外科学会外科専門医／三学会構成心臓血管外科専門医認定機構心臓血管外科専門医・心臓血管外科修練指導者／日本ステントグラフト実施基準管理委員会腹部大動脈瘤ステントグラフト指導医・胸部大動脈瘤ステントグラフト指導医
- 他所属・認定
- 東京慈恵会医科大学訪問研究員
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
主任医長
増田 貴彦TAKAHIKO MASUDA
- 診療科・専門
- 心臓血管外科／成人心臓血管外科
- 資格・学会
- 日本外科学会外科専門医／日本循環器学会循環器専門医／日本血管外科学会血管内治療認定医／日本ステントグラフト実施基準管理委員会胸部大動脈瘤ステントグラフト指導医・腹部大動脈瘤ステントグラフト指導医／三学会構成心臓血管外科専門医認定機構心臓血管外科専門医・心臓血管外科修練指導者
- 他所属・認定
- 心臓リハビリテーション指導士
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
医長
松本 嶺RYO MATSUMOTO
- 診療科・専門
- 心臓血管外科／-
- 資格・学会
- 日本外科学会外科専門医
- 他所属・認定
- 日本ステントグラフト実施基準管理委員会腹部大動脈瘤ステントグラフト実施医
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
医員
佐々木 啓太KEITA SASAKI
- 診療科・専門
- 心臓血管外科／-
- 資格・学会
- 日本専門医機構認定外科専門医
- 他所属・認定
- 日本ステントグラフト実施基準管理委員会腹部大動脈ステントグラフト実施医／日本ステントグラフト実施基準管理委員会胸部大動脈ステントグラフト実施医／がん治療に携わる医師を対象とした緩和ケアに関する研修終了
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
医員
加藤 健一KENICHI KATO
- 診療科・専門
- 心臓血管外科／-
- 資格・学会
- 日本専門医機構認定外科専門医
- 他所属・認定
- 日本ステントグラフト実施基準管理委員会腹部大動脈瘤ステントグラフト実施医／がん治療に携わる医師を対象とした緩和ケアに関する研修終了
-
医療法人渓仁会 手稲渓仁会病院
専攻医
山本 実果MIKA YAMAMOTO
- 診療科・専門
- -
- 資格・学会
- -
- 他所属・認定
- がん治療に携わる医師を対象とした緩和ケアに関する研修終了
患者さんのご紹介方法
※1 希望医師、希望日時で予約をしてください。
※2 ご予約後、当院にて受付の上、「予約票」を送信いたしますので、「紹介状」と合わせて印刷して患者さんにお渡しください。